Kwaliteit, veiligheid en patiëntenparticipatie
“Onze kwaliteit is meetbaar en toetsbaar. Of het nu gaat om de 9,2 voor de medische specialisten op ZorgkaartNederland, de Qualicor Europe accreditatie of de ISO- en NEN accreditaties: we zijn continu in touw om te registreren, te analyseren en verbeteren. Als het gaat om veiligheid en kwaliteit willen we niet stilstaan, maar steeds blijven verbeteren. De stap naar Safety-2 in 2020 is daar een voorbeeld van.”
Gera de Jong, manager stafafdeling Strategie en Innovatie, Kwaliteit en Veiligheid
Vindt de patiënt dat wij het goed doen?
Meander onderzoekt op verschillende manieren de ervaringen van patiënten met de zorg en dienstverlening.
- In iedere vragenlijst komen vragen over de vier klantbeloften voor. De score op de vragen over de klantbeloften oprechte aandacht en echt contact is 98.9%. De score op de klantbeloften persoonlijke keuzes en samenwerking scoren respectievelijk 90% en 92%.
- Patiënten laten hun waardering voor het ziekenhuis of een specialist ook achter op ZorgkaartNederland. In 2020 kreeg Meander als zorgaanbieder een gemiddeld rapportcijfer van 8,6. Onze medisch specialisten werden gewaardeerd met een gemiddeld rapportcijfer van 9,2. Van alle respondenten beveelt 94% hun specialist aan bij anderen.
- In 2020 is een spiegelbijeenkomst gereorganiseerd voor patiënten met bekkenbodemproblematiek. Met de resultaten zijn er aanpassingen gedaan in de informatievoorziening.
- Gedurende het jaar zijn vragenlijsten digitaal toegestuurd. Onderwerpen waren de inrichting en interieur van het toekomstige mammacentrum en de inrichting van een familiekamer.
- Aan het digitale klantenpanel is gevraagd of de digitale informatie voorafgaand aan een polikliniekbezoek voldoet aan de verwachtingen. Met de uitkomsten is de digitale informatievoorziening verbeterd.
In 2020 hebben grote groep patiënten de PREM vragenlijst ontvangen. Het gemiddelde rapportcijfer voor de zorg is een 8,5 en de NPS (Net Promotor Score) 50.
Ook is gevraagd naar ervaringen tijdens de coronapandemie. In totaal 81% van de patiënten zeggen zeer tevreden of tevreden te zijn over de informatie die ze kregen voorafgaand aan een bezoek in Meander. Ze geven een rapportcijfer 8,3 voor het gevoel van veiligheid dat ze hebben ervaren in het contact. Van alle ondervraagde patiënten zegt 79% ja of deels ja op de vraag of ze als patiënt in coronatijd centraal hebben gestaan.
In 2020 ontving Meander 526 klachten. Het aantal klachten in 2020 is 17,4 % gedaald ten opzichte van het aantal uit 2019. Dit is te verklaren doordat er tijdens de coronacrisis minder patiënten Meander hebben bezocht.
| Klachten gemeld bij klachtenfunctionarissen |
2020 | 2019 | 2018 |
|---|---|---|---|
| Totaal aantal klachten | 526 | 637 | 587 |
| Aantal meldingen bij de IGJ | 13 | 10 | 15 |
| Type klachtmelding | 2020 | 2019 | 2018 |
|---|---|---|---|
| Behandeltechnisch | 101 | 134 | 110 |
| Relationeel | 186 | 261 | 255 |
| Organisatorisch | 195 | 212 | 203 |
| Financieel | 29 | 30 | 19 |
| Overdracht | 4 | – | – |
| Column 1 Value 6 | 11 | – | – |
Bron: iProva; klachtenregistratiesysteem, door “kinderziektes” in de nieuwe registratiewijze kunnen de aantallen niet geheel zuiver zijn.
In 2020 zochten vijf klagers contact met de klachtencommissie. De commissie deed na onderzoek een schriftelijke uitspraak over vier klachten. Een klacht uit 2019 werd tijdens de hoorzitting door de klagende partij ingetrokken. Eén klacht uit 2020 zal in 2021 worden afgerond.
De vijf behandelde klachten bestonden uit tien klachtonderdelen. In 2020 werden vijf klachtonderdelen gegrond en vijf ongegrond verklaard.
| Klachten gemeld bij klachtencommissie | 2020 | 2019 | 2018 |
| Aantal klagers | 5 | 9 | 6 |
| Aantal deelklachten | 10 | 25 | 23 |
| Type klachtmelding | |||
| Behandel technisch | 6 | 14 | 14 |
| Relationeel | 4 | 7 | 6 |
| Organisatorisch | 0 | 4 | 3 |
Bron: registratie klachten ambtelijk secretaris Klachtencommissie
Meander ontving in het verslagjaar 2020 32 aansprakelijkstellingen (letselschadeclaims). Van de claims werden er 26 in behandeling gegeven aan MediRisk; de overige zes schadeclaims werden door Meander zelf afgehandeld. Van de in 2020 afgeronde dossiers werd vier keer aansprakelijkheid erkend waarna de schade zal worden vergoed; elf dossiers waren nog in behandeling.
| Letselschadeclaims | 2020 | 2019 | 2018 |
| Ingediend | 32 | 37 | 45 |
Pakken wij de oorzaken aan van zaken die niet goed zijn gegaan?
We gaan op zoek naar de oorsprong, net zolang totdat we weten waar iets niet goed of bijna niet goed ging.
Alle medewerkers kunnen een VIM (Veilig Incident Melding) maken. VIM-analisten op de afdelingen analyseren de meldingen. In 2020 zijn twee trainingen gegeven om nieuwe VIM-analisten te scholen in de PRISMA-methodiek.
Overzicht aantal VIM-meldingen per jaar
| 2020 | 2019 | 2018 | |
| Aantal VIM-meldingen | 3226 | 3720 | 3628 |
Bron: iProva
De categorie met de meeste VIM-meldingen is medicatie. Verder staan onderzoek/behandeling/verzorging en communicatie in de top 3. Vorig jaar stond medicatie ook bovenaan en op basis daarvan heeft medicatieveiligheid extra aandacht gekregen in 2020.
Overzicht aard (bijna) incident per jaar
| 2020 | 2019 | 2018 | ||||
| Aard (bijna) incident | N | % | N | % | N | % |
| Administratie | 400 | 12,4 | 444 | 11,9 | 418 | 11,5 |
| (Medische) apparatuur | 58 | 1,8 | 59 | 1,6 | 61 | 1,7 |
| Bloedproducten | 44 | 1,4 | 33 | 0,9 | 37 | 1,0 |
| Communicatie | 436 | 13,5 | 410 | 11,0 | 432 | 11,9 |
| (Medische) hulpmiddelen | 120 | 3,7 | 103 | 2,8 | 110 | 3,0 |
| (Medisch) ICT / VOS | 62 | 1,9 | 86 | 2,3 | 48 | 1,3 |
| Infectiepreventie | 89 | 2,8 | – | – | – | |
| Informatieveiligheid / Privacy | 67 | 2,1 | 55 | 1,5 | 70 | 1,9 |
| Medicatie | 972 | 30,1 | 999 | 26,9 | 998 | 27,5 |
| Medische gassen | 7 | 0,2 | 10 | 0,3 | 9 | 0,2 |
| Onderzoek / behandeling / verzorging | 444 | 13,8 | 442 | 11,9 | 429 | 11,8 |
| Vallen | 333 | 10,3 | 383 | 10,3 | 390 | 10,7 |
| Vastgoed & Techniek | 21 | 0,7 | 16 | 0,4 | 20 | 0,5 |
| Verwisselingen | 118 | 3,7 | 87 | 2,3 | 100 | 2,7 |
| Voeding | 55 | 1,7 | 33 | 0,9 | 31 | 0,8 |
| Anders namelijk | – | – | 560 | 15,0 | 475 | 13,0 |
| Totaal aantal meldingen | 3226 | 3720 | 3628 |
Bron: iProva
In 2020 zijn 28 meldingen bij de Raad van Bestuur binnengekomen. Van deze 28 meldingen zijn tien casussen gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) als vermoedelijke calamiteit.
| 2020 | 2019 | 2018 | |
| Aantal meldingen bij de Raad van Bestuur | 28 | 24 | 23 |
| Aantal meldingen bij de IGJ | 10 | 13 | 10 |
Bron: excelbestand Raad van Bestuur
Het meest voorkomende onderwerp binnen de calamiteitenonderzoeken zijn de valincidenten, deze kwamen vier keer voor. In 2020 zijn verbeteringen doorgevoerd om vallen te voorkomen: apparatuur is aangepast, scholing is verbeterd en protocollen zijn versimpeld en opnieuw onder de aandacht gebracht.
In 2020 zijn er 28 datalekken gemeld bij de Functionaris Gegevensbescherming. De Functionaris Gegevensbescherming heeft elf datalekken gemeld bij de Autoriteit Persoonsgegevens. Samen met de Security Officers zijn de gemelde datalekken geanalyseerd en zijn in sommige gevallen maatregelen getroffen om de kans op een datalek in de toekomst te verkleinen.
Stimuleren we elkaar om het steeds beter te doen?
We introduceren maatregelen en hulpmiddelen om kwaliteit te blijven leveren in ons werk.
De kwaliteitskalender is een hulpmiddel om kwaliteit op de agenda te houden, met maandthema’s als medicatieveiligheid en patiëntverificatie. In verband met corona zijn veel maandthema’s niet doorgegaan. Waar mogelijk zijn enkele ludieke acties uitgevoerd.
In 2020 zijn zes collega’s getraind in het Safety-II denken. Het Safety-II denken gaat ervan uit dat aanpassingsvermogen en flexibiliteit essentieel zijn om succes en veiligheid van de complexe praktijk te garanderen. In 2020 zijn vanuit deze denkwijze drie processen geëvalueerd. Het bleek dat het Safety-II denken leidt tot nuttige verbeterpunten om het dagelijks werk van zorgprofessionals te verbeteren.
Laten onze resultaten zien dat wij het goed doen?
Data helpen ons om onze kwaliteit steeds verder te verbeteren.
Ieder jaar leveren ziekenhuizen gegevens aan die informatie geven over de kwaliteit van de geleverde zorg bij de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en aan het Zorginstituut. Deze indicatoren zijn in te zien op www.ziekenhuischeck.nl. Elsevier gebruikt deze data voor het jaarlijkse onderzoek ‘Beste ziekenhuizen 2020’. Meander kwam daarin in 2020 als één van de dertien best scorende ziekenhuizen naar voren.
Meander is Qualicor Europe (voorheen NIAZ) geaccrediteerd. Dit betekent dat onze patiënten binnen het hele ziekenhuis een gerechtvaardigd vertrouwen kunnen hebben in goede kwaliteit van zorg. Daarnaast zijn de laboratoria en de apotheek ISO15189 en de Dialyse afdeling HKZ geaccrediteerd.
Met betrekking tot informatiebeveiliging en privacy is Meander het eerste ziekenhuis in Nederland dat zowel NEN7510 als ISO27001 geaccrediteerd is.
De definitieve HSMR over 2020 is nog niet bekend. Naar verwachting zal deze rond het landelijk gemiddelde uitkomen. De voorlopige HSMR van 2020 van Meander is 109. Het 95%-betrouwbaarheidsinterval is 100 – 119. Dat betekent dat de HSMR voor 2020 naar verwachting niet significant afwijkt van het landelijk gemiddelde.
In 2020 is veel werk verzet op het gebied van PROMs. Helaas zorgde de corona-uitbraak voor vertraging, waardoor deze nieuwe trajecten nog niet zijn gestart in 2020.
Een Tafel Kwaliteit verbindt een multidisciplinaire groep zorgprofessionals rondom de kwaliteit van zorg voor één specifieke aandoening. In 2019 zijn pilots gestart voor prostaatkanker en cataractbehandeling. In 2020 zijn de dashboards voor de Tafels Kwaliteit verder ontwikkeld en zijn de uitkomsten besproken met de leden van de Tafels. Ook is gesproken over het starten van nieuwe Tafels Kwaliteit.
Blijven we het goed doen in andere omstandigheden en crisissituaties?
We zijn door continu oefenen voorbereid op onverwachte gebeurtenissen.
In maart 2020 is vastgesteld welke strategische, tactische en operationele risico’s er zijn voor Meander. Deze risico’s zijn in 2020 gemonitord, waarbij de nadruk heeft gelegen op het managen van de continuïteitsrisico’s in relatie met de Covid-19-pandemie.
In 2020 is het beleid rondom prospectieve risico-inventarisaties (PRI’s) geactualiseerd en het gehanteerde format voor vastlegging van risico’s versimpeld. Er hebben meerdere PRI’s plaatsgevonden, bijvoorbeeld voor het vervroegd ontslaan van Covid-19-patiënten naar huis met zuurstof, waarbij zij thuis gemonitord kunnen worden via een app.
Conform het OTO-jaarplan 2020 zijn verbeteringen gemaakt met een gecomprimeerd integraal crisisplan dat bestuurlijk is vastgesteld. Er zijn geactualiseerde taakkaarten voor het CBT, OT en actiecentrum en uitgewerkte competentieprofielen voor de rol van crisismanager en logger.
In november was er een georganiseerde crisiscommunicatie-oefening voor de nieuwe leden van het actiecentrum en in december vond de cyberoefening voor de leden van het CBT en CERT plaats.
Het constant uitvoeren van acties in het kader van bewustwording van medewerkers is het belangrijkste instrument tegen cybercriminaliteit, zoals het herkennen van phisingsmails. Zeker in de crisisperiode van Covid-19 was dit nodig. Instrumenten die ingezet worden zijn blogs, dagstarts, introductiebijeenkomsten, werkoverleggen en e-learning. De kracht zit in de herhaling.
Meander was één van de eerste ziekenhuizen die via haar Security Operations Centrum Pinewood in 2020 is aangesloten op het Nationaal Detectie Netwerk (NDN), gezien de dreiging in het kader van Covid-19.
Zijn onze randvoorwaarden op orde om het goed te (blijven) doen?
Meander heeft een samenhangend pakket aan maatregelen om blijvend en doorlopend kwaliteit te bieden.
De basis voor het interne auditssysteem zijn de Qmentum Global-normensets van Qualicor Europe (voorheen NIAZ).
- In verband met coronapandemie hebben er in 2020 geen herhaal- of starterstrainingen plaatsgevonden voor interne auditoren.
- In 2020 zijn zes interne audits uitgevoerd en daarnaast speciale thema-audits zoals voor NEN7510 en het Convenant veilige toepassing medische hulpmiddelen. Andere interne audits zijn verplaatst naar 2021.
- In het voorjaar van 2020 zijn op twee van de elf geplande thema’s flitsaudits uitgevoerd.
- Naast centrale interne audits hebben ook inhoudsdeskundigen decentrale interne audits uitgevoerd. Deze vonden plaats op de afdeling infectiepreventie, BHV, laboratoria en apotheek.
- Medewerkers op de afdelingen zelf voeren veiligheidsrondes uit. In 2020 zijn ongeveer 50% van de veiligheidsrondes uitgevoerd.
Op het laboratorium voor Medische Microbiologie en Medische Immunologie en bij het laboratorium voor Klinische Chemie vond in 2020 een RvA ISO 15189 audit plaats. Deze zijn afgesloten met een positieve beoordeling.
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) bezocht Meander in 2020 op het thema ‘patiëntveilig werken met neus-maagsonde bij volwassenen’ en het onderwerp ‘bereiden en doorverkopen van voorraadbereidingen door de apotheek’. Verder kwam de plaatsvervangend Inspecteur-Generaal IGJ op werkbezoek om kennis te maken met Meander waarbij zij zich liet informeren over de ervaringen in de Covid-19-crisisperiode.
2020 stond voor het belangrijkste deel in het teken van auditen en certificering voor zowel de specifieke landelijke norm voor informatiebeveiliging in de zorg (NEN7510) als de algemene internationale norm (ISO27001). Meander heeft ondanks de coronacrisis de certificeringsaudits van DigiTrust op uitstekende wijze doorstaan en beide certificaten behaald.
Ten opzichte van 2019 heeft de Functionaris Gegevensbescherming ongeveer een gelijk aantal verzoeken van patiënten op grond van de AVG afgehandeld. Ook zijn er dagelijks ad hoc vragen van medisch specialisten, andere collega’s en patiënten over privacy en omgang met persoonsgegevens.
Omdat het privacybewustzijn in Meander door de afgelopen jaren op een goed niveau zat, was de doelstelling voor 2020 om privacy als onderwerp op hetzelfde niveau te houden. Door corona zijn fysieke presentaties niet doorgegaan.
Informatiebeveiliging en gegevensbescherming op orde
Meander Medisch Centrum heeft in 2020 zowel het NEN7510 als het ISO27001 certificaat behaald. Deze certificering, uitgevoerd door DigiTrust, betekent dat het ziekenhuis voldoet aan zowel de specifieke Nederlandse norm voor de Zorg (NEN7510: 2017,) als de internationale (ISO27001: 2017) eisen voor goede informatiebeveiliging en gegevensbescherming.
Meander is het eerste ziekenhuis in Nederland dat onder accreditatie gecertificeerd wordt op beide normen waarbij het primaire proces is opgenomen. Astrid Posthouwer, lid Raad van Bestuur: “Het werken met andermans gegevens brengt verantwoordelijkheden met zich mee. Als ziekenhuis vinden wij het belangrijk dat de gegevens van patiënten bij ons in veilige handen zijn. Zeker nu er steeds meer gedigitaliseerd wordt in de zorg en er meer gegevensuitwisseling in de regio plaatsvindt. We zijn trots dat we beide certificaten behaald hebben.”
